Varikosel görülme sıklığı ve oluşum mekanizması

Testisin kan dolaşımının boşaltımını sağlayan venlerin (toplar damarların) anormal genişlemesi olarak tanımlanan varikosel sözü ilk 1843 yılında Curling tarafından kullanılmıştır. Varikosel erkek infertilitesinin en sık görülen ve tedavi edilebilir patolojisidir.

Yapılan çalışmalarda varikosel genel olarak erkeklerin %15’inde , kısırlık nedeniyle başvuran erkek hastaların ise %40’ında görülebilmektedir. Avrupa üroloji derneği kılavuzuna göre varikosel, erişkin erkeklerin %12’sinde görülmesine karşılık sperm değerlerinde bozukluk olan hastaların %26’sında varikosel saptanmaktadır.

Sol testiste sağa oranla daha sık oranda görülmektedir. Tek başına sol varikosel görülme sıklığı %90 iken tek başına sağ tarafta görülme sıklığı oldukça düşük, %2 civarındadır.

Varikosel gelişiminde başlıca 3 teori öne sürülmektedir; sağ ve sol testis toplayıcı damarları arasındaki anatomik farklılıklar, toplayıcı damara olan kanın reflüsü (geri akım) ve testis toplayıcı damarlarının kısmi tıkanıklığıdır.

Sağ ve sol testis toplayıcı damarları arasındaki anatomik farklılıklar:

Sağ testisin toplayıcı damarı vena kavaya bağlanırken bu durum sol tarafta tamamen farklıdır. Sol testis toplayıcı damarı, sol böbrek toplayıcı damarına dik bir açı ile bağlanır. Sol böbrek toplayıcı damarı, sağ böbrek toplayıcı damarına göre yaklasık 8-10 cm daha üst seviyede ana toplayıcı damara (vena Cava inferior ) bağlanmaktadır. Bu nedenle sol testis sağa göre daha fazla basınç ve nispi  olarak daha yavaş bir kan akımına maruz kalmaktadır.

Toplayıcı damara olan reflü (geri akım): İnternal spermatik ven yapısında kapak (valv) yokluğu yada yetersizliği kanın geriye doğru kaçışını  kolaylaştırmaktadır. Yapılan bir çalışmada varikoseli bulanan  659 hastanın toplar damar filmleri çekilmiş ve bu hastaların testiküler toplar damarlarının %73’ünde kapak saptanmamıştır.

Testis toplayıcı damarın kısmi tıkanıklığı: Ana atardamar ve bağırsakları besleyen atardamar arasında seyreden sol testis toplayıcı damarının baskıya uğraması sonucu testis drenajı bozulmaktadır.

Varikoselin hasar oluşturma mekanizmaları

Yapılan birçok çalışma göstermektedir ki varikosel varlığında testis de hasar gelişimi olmaktadır. Varikosel de oluşan testis hasarını açıklamaya yönelik çeşitli teoriler kabul edilmektedir.

Testis içi ısı artışına bağlı gelişen hasar: Varikoselin en yaygın kabul edilen teorisidir.

Yapılan çalışmalarda ortalama 33 0C olan testis içi ısının varikosel varlığında 35-36 oC’ ye ulaştığı saptanmıştır. Toplayıcı damarlarda kan göllenmesine bağlı gelişen ısı artışı sperm üretiminin durmasına neden olmaktadır. Skrotum içi ısı dengesi skrotum ve damar ağının anatomik yapısı sayesinde sağlanmaktadır. Skrotumun ince cilt yapısı, cilt altı yağ dokusunun olmaması ve torba kasının yüzey alanını ayarlaması ısı dengesini sağlamaktadır. Pampiniformis ven ağına (testisin toplayıcı damar ağı) komşuluk gösteren testiküler arter (testis atar damarı) arasındaki ısı alış verişi testis içi ısı dengelenmesindeki ana rollerden birini oynamaktadır. Karın  bölgesinden gelen yüksek ısılı kan daha düşük ısılı kan taşıyan toplayıcı damarlar tarafından soğutulmaktadır. Bu mekanizma toplayıcı damar kan ısısının daha düşük olduğu zaman gerçekleşmektedir. Varikoselin bu mekanizmayı bozduğu düşünülmektedir. Yapılan çalışmalarla varikosel operasyonu sonrası testis içi ısının normal düzeylere gerilediği gözlenmiştir.

Testis hasarını açıklamaya yönelik diğer bir teori artan testis içi basınçtır. Artan testis içi basınca bağlı onkotik ve hidrostatik basınç değişikliği gelişebilir. Bunun sonucu değişen hücrelerarası sıvı denge değişikliği hormonların taşınmasını etkilemektedir. Ayrıca sürekli damar kasılmalarına bağlı gelişen beslenme bozukluğu sperm üretiminin etkilenmesine neden olduğu öne sürülmektedir.

Varikosel ile hormonal ilişki yapılan çalışmalar ile ortaya konulmuştur. Leyding hücrelerin (testosteron üreten hücreler) de fonksiyon bozukluğu, tübüler yapıda bozulma, interstisyel fibrozis ve azalmış sperm üretimi gibi etkiler varikoselin zararlı etkileri arasındadır. Leydig hücre fonksiyon bozukluğuna bağlı testosteron düzeyinde azalma görülebilmektedir. Sperm üretiminin sağlıklı bir şekilde sürdürülebilmesi için en az 20 ng/dl testis içi testosteron düzeyi olması gerektiği yapılan çalışmalar ile gösterilmiştir. Aynı çalışmada testis içi testosteron düzeyinin varikoselli hastalarda belirgin olarak düşük olduğu saptanmıştır.

Varikoselin testiküler hasarını açıklamaya çalışan diğer teorilere bakıldığında; böbrek ve böbreküstü bezinden geri kaçağa bağlı artan testis içi hormon düzeyinin sperm üretimini etkileyebileceği bildirilmiştir. Toplar damarda göllenmeye bağlı artan oksijensiz ortamın sonucu gelişen reaktif oksijen radikallerinin sperm üretiminden, sperm fonksiyon bozukluğuna kadar tüm seviyelerde hasara neden olabileceği gösterilmiştir.

Diğer bir hipotez olarak kabul edilen Anti-Sperm Antikor (ASA) seviyesinin varikoselli hastalar da daha yüksek oranda bulunduğu saptanmıştır. Kısırlık sebebi ile başvuran hastaların yaklaşık %10’unda ASA saptanırken, varikoseli olan hastaların %24-32’sinin sperm sıvılarından ASA saptanmaktadır.

Varikoselin testis ve sperm üzerine etkisi

Varikoselde hasar oluşum mekanizmaları ile ilişkili olarak varikosel şiddetine göre testis hacminde azalma veya anormal derecede yapısının küçülmesi görülebilmektedir. İleri evre varikoselli hastalarda testis hacimlerinin azalması daha belirgindir.

 

 

Sperm tahlili incelemerinde varikoselin sperm sayısının ve hızının azalması ile sperm yapılarının bozulmasına neden olduğu ve hastalarda kısırlık ile sonuçlandığı bilinmektedir. Fertilite için gerekli olan semen analizi değerleri Dünya sağlık örgütü tarafından 2010 yılında bildirilmiştir.

 

Dünya Sağlık Örgütü 2010 Yılı Semen Parametreleri

Parametre	Tanımlanan Alt Sınır
Semen hacmi (mL)	1.5 (1.4-1.7)
Sperm konsantrasyonu (mL başına 106)	15 milyon/ml (12-16)
Toplam sperm sayısı (ejekulat başına 106)	39 milyon /ml (33-46)
Total motilite (%)	40 (38-42)
Progresif motilite (ileri hareketli) %	32 (31-34)
Canlılık (canlı sperm hücresi) %	58 (55-63)
Sperm morfolojisi (normal yapı) %	4 (3.0- 4.0)

Varikosel Muayenesi ve Tanısı

Varikosel tanısı temel olarak klinik muayene ile konur ve Renkli Doppler ultrasonografi (USG) ile teyit edilir. Fizik muayene ile saptanamayan fakat görüntüleme yöntemleri ile tespit edilen varikosel “subklinik varikosel” olarak adlandırılmaktadır. Skrotal renkli doppler USG, Venografi, Termografi ve Sintigrafi tetkikleri kullanılabilcek yardımcı görüntüleme yöntemleridir.

Varikosel tanısında önemli olan fizik muayene ayakta ve yatar pozisyonda sıcak bir odada yapılmalıdır. Yatar pozisyonda skrotum asimetri, damar genişlemesi gibi durumlara karşı gözlemlenmelidir. Ayakta spermatik kord, testis boyutu ve kıvamı palpasyonla değerlendirilmelidir. Ardından venlerin yapısı valsalva manevrası öncesi ve sonrası incelenmelidir.  Varikosel sınıflandırılmasında 1970 yılında Dubin ve ark. tarafından oluşturulan derecelendirme sistemi kullanılmaktadır;

• Subklinik Varikosel: Fizik muayene ile tespit edilemez, radyolojik olarak ortaya konur.
• Grade (Evre) I Varikosel: İstirahatte iken belirti vermeyen, ıkınma ile tespit edilen varikoseldir.
• Grade (Evre) II Varikosel: Ayakta iken toplayıcı damarlar muayene ile ele gelebilir fakat gözle fark edilmez
• Grade (Evre) III Varikosel: Ikınma gerektirmeksizin dışarıdan gözle fark edilebilen varikoseldir.
  
  

Varikoselin tanısında kullanıbilecek radyolojik görüntülemeler;

• Sktoral ultrasonografi: Hasta ayakta ve yatar pozisyonda iken ölçümler yapılır. İstirahat ve ıkınma manevrası arasındaki fark varikosel hakkında bilgi verir. Ölçülen ven çapları varikosel hakkında bilgi verirken bu konuda ortak bir görüş birliği sağlanmış değildir. Kabul edilen bir görüşe göre toplayıcı damar ağı içinde üç ve daha fazla venin incelenmesi ve bir venin çapının 3 mm den daha fazla olması subklinik varikosel tanısı için yeterli görülmüştür. Diğer bir çalışmaya göre ven çapında istirahat ile ıkınma arasında 1 mm den daha fazla fark olması durumunda varikosel tanısının konulabileceği bildirilmiştir.
  
  
• Renkli Doppler USG: Testis toplar damarlarında ıkınma manevrası öncesi ve sonrası oluşan geri akım saptanmasıyla varikosel tanısı konulabilir. Ölçülen geri akım süresine göre 1 saniyeden kısa süren kısa süreli, 1-2 saniye arasında süren aralıklı ve 2 saniyeden daha uzun süren kalıcı yada sürekli geri akım olarak sınıflandırılmıştı. Kısa ve aralıklı geri akımın fizyolojik olduğu, kalıcı veya sürekli geri akımın ise varikosel tanısında anlamlı olduğu belirlenmiştir.
  
  
• Venografi: 1966 yılında Ahlberg tarafından ilk kez tanımlanmıştır. Varikosel tanısında altın standart olarak kabul edilmekle birlikte uygulanması uzun ve invaziv girişimsel bir işlem olması nedeni ile güncelliğini yitirmektedir. Skleroterpi yada embolizasyon tedavisi uygulanacak hastalarda ve tekrarlayan varikosel tedavi uygulanacak hastalarda toplar damar drenajı göstermek amacı ile uygulanabilmektedir.
  
  
• Termografi: Sktoral sıcaklık sağlıklı bireylerde vücut sıcaklığına göre 3-4 oC daha düşüktür. Varikoselli hastalarda artan testis içine geri akım sonucu testis ısısının arttığı yapılan çalışmalar ile gösterilmiştir. Yüksek hassasiyetli kameralar yada ısıya duyarlı termostripler ile yapılan ölçümler ile ısı artışının saptanması ile varikosel tanısı konulmaktadır. Her iki testis arasındaki 1 oC’lik fark varikosel tanısı konulmasında yeterlidir.
  
  
• Sintigrafi: Testis toplayıcı damarlarında kan göllenmesinin Tc99 (Teknesyum 99m) kullanılarak gösterilmesi ile varikosel tanısı konulabilmektedir. 1980’lerin başında popüler olan bu yöntem tekniğin zaman alıcı ve hassasiyetinin düşük olması nedeni ile günümüzde önemini kaybetmiştir.
  
  

Varikosel tedavisi kimlere yapılmalı?

Kısırlık varikoselin tedavisinde en önemli sebeptir. Amerikan Üroloji Derneğine bağlı olan infertilite komitesine göre varikosel tedavisi öncesi şu faktörler mutlaka incelenmelidir;

1. Eş durumu; normal olması yada düzeltilebilir bir faktörün olması
2. Varikoselin fizik muayene yada şüpheli durumda USG ile gösterilmesi
3. Evli çiftin infertilitesinin gerekli testler ile gösterilmiş olması
4. Hastanın spermiogramında bir yada birden fazla parametresinde anomali olduğunun gösterilmesi.

Kimlere Varikosel ameliyatı yapılmalı?

• Sperm değerlerinde anormallik olan, evli olmayan ve daha sonra çocuk sahibi olmayı planlayan evli hastalar varikoselektomi operasyonu için adaydırlar.
  
  
• Varikosele bağlı ağrı ile başvuran hastalar inguinal bölgeye yayılan künt bir ağrı tarif ederler. Bu ağrı hastalar tarafından çekilme yada ağırlık hissi olarak tarif edilmektedir. İlk olarak skrotal elevasyon, analjezik tedavi, ve diğer nedenlere bağlı ağrı değerlendirilmesi gibi konservatif yaklaşımlar uygulanmalıdır. Cerrahi tedaviye, konservatif yaklaşımlardan fayda görmeyen hastalarda karar verilmelidir. Yapılan çalışmalar ile varikoselektomi operasyonu ile ağrının büyük oranlarda düzeldiği gösterilmektedir. Fakat operasyonun hastalar üzerindeki plasebo etkisinin bilinmesi gereklidir. 
  
  
• Birçok klinisyen tarafından düşük testosteron seviyesi yada takipte azalan erkeklik hormonu seviyesi operasyon endikasyonu olarak kabul edilmektedir. Yapılan çalışmalar ile varikoselin leyding hücreler üzerine olan olumsuz etkileri ortaya konulmuş ve varikosel operasyonunun bu patolojiyi düzelttiği gösterilmiştir.
  
  
• Ergenlik döneminde varikosel operasyonun kısırlık üzerine etkisi net olarak ortaya konamamıştır. Ergenlik döneminde tedavi endikasyonu her iki testis arasında %10-20 oranında (yaklaşık 2 cc) hacim farkının gelişmesidir.
  
  

Varikoselde tedavi yöntemleri

Erkek kısırlık nedenleri arasında en sık uygulanan cerrahi tedavi varikoselektomidir. İlk olarak 1900’lu yılların başında açık skrotal cerrahiler ile gerçekleştirilmeye başlanmıştır. Varisleşmiş toplayıcı damarların tamamıyla çıkartılması yöntemi olan bu cerrahi teknikte atardamarların belirlenememesi nedeniyle testiste hasarlanma ve atrofi riski yüksektir. Bu yüzden 1949 yılında Palomo isimli bir cerrah tarafından inguinal iç halka seviyesinde, atardamar ve toplar damar dallanmasının en az olduğu bölgede toplayıcı damarlaın bağlanması geliştirilmiştir. Ancak bu ameliyatta da Gubernaküler ve external spermatik venin kontrol edilememesi nedeni ile tekrarlama oranları yüksek bulunmuştur.

Laparoskopik varikoselektomi palomo tekniğinin retroperitoneal bir yaklaşımla yapılmasıdır. Laparoskopinin sağladığı büyütme ile arter ve ven daha iyi saptanabilmektedir. Açık palomo tekniğine göre nüks oranı %15-20 arasındadır. Yüksek maliyet ve major organ yaralanması riski nedeni ile günümüzde uygulanabilirliğini kaybetmiştir.

İnguinal varikoslektomi operasyonu ilk kez 1960 yılında İvanissevich tarafından tarif edilmiştir. İnguinal kanal hizasında kasık bölgesinde yapılan kesi ile spermatik kord ve testise kolayca ulaşılabilmekte ve tüm toplayıcı yapılar araştırılmaktadır. 1985 yılında Marmar ve ark. ise mikroskopik varikoselektomi operasyonunu tanımlamışlardır. Subinguinal olarak tarif edilen bu yaklaşımda inguinal kanalın açılmaması sonucu hızlı bir iyileşme sağlanmaktadır. Fakat bu seviyede arter ve ven dallanmasının oldukça fazla olması nedeni ile operasyon komplike bir hal alabilmektedir. Obez ve inguinal cerrahi operasyonu geçirmiş hastalarda tercih edilebilir.
Skleroterapi internal spermatik toplayıcı damar okluzyonu varikoselin diğer bir tedavi yöntemidir. %4-11 oranında tekrarlama oranı bildirilmektedir. Ara toplayıcı damarların tıkaçlarla kapatılması mümkün olmaması nüksün ana nedenidir.

Varikoselin kısırlık üzerine sonuçları

Varikoselektomi hastaların %60-80’inin sperm tetkiklerinde belirgin düzeyde iyileşmeye neden olduğu bilinmektedir. Gebelik oranları %20-60 arasında değişmektedir. Goldstein ve ark. çalışmlarında gebelik oranlarını %69 olarak bildirmişlerdir. Marmar ve ark. ise varikoseli bulunan ve sperm değerlerinden en az bir tanesi bozuk olan hastalarda varikoselektomi ile gebelik oranının 2.8 kat arttığını göstermişlerdir. Azospermik yani hiç spermi bulunmayan varikoselli hastalarda gerçekleştirilen varikoselektomi operasyonu sonucu %60 yakın oranlarda semen analizinde sperm görüldüğü bildirilmiştir.

Varikoselin cerrahi tedavisinde mikroskopik varikoselektomi öne çıkmaktadır. Mikroskobik varikoselektomi operasyonu ile elde edilen gebelik oranları diğer konvansiyonel yöntemlere göre daha yüksek bulunmuştur. Nüks ve hidrosel oranıda diğer yöntemlere göre daha düşük bulunmuştur.

Varikosel operasyonunda görülebilen komplikasyonlar

Varikosel Operasyonu sonrası komplikasyon olarak başlıca nüks (tekrarlama), hidrosel, testis atrofisi ve sinir ile sperm kanalı hasarından bahsedilebilir. 2014 Avrupa Üroloji Derneği kılavuzuna göre komplikasyonlar görülme sıklığı aşağıdaki tabloda verilmektedir.

TEDAVİ	NÜKS %	KOMPLİKASYON SIKLIĞI
Antegrad skleroterapi	9	%0,3-2,2 ; Testis yapısı küçülme, sktrotal kan birikimi, epididimit, sol flank eritem
Retrograd skleroterapi	9,8	Kontrast madde reaksiyonu, sol yan ağrı, damarsal yaralanma, tromboflebit
Retrograd embolizasyon	3,8-10	Tromboflebit nedenli ağrı, hematom,  infeksiyon ,radyolojik komplikasyonlar
Skrotal varikoselektomi	*	Testiküler atrofi, atardamar hasarına bağlı devaskülarivasyon ve gangren, hidrosel, hematom
İnguinal varikoselektomi	13,3	Testis toplayıcı damarın bir dalının gözden kaçırılması
Yüksel ligasyon (palomo)	29	Hidrosel (%5-10)
Mikroskopik inguinal/subinguinal varikoselektomi	0,8-4	Hidrosel <%1, skrotal hematom, atardamar  hasarı
Laparoskopik varikoselektomi	3-7	Testiküler arter ve lenfatik damar hasarı; intestinal vasküler ve sinir hasarı; pulmoner embolizim; peritonit; kanama;