A. Prostat Anatomik Disseksiyonu
Giriş
Robotik radikal prostatektomi operasyonunda prostatın anatomik olarak çevre dokulardan ayrılması (kısa olarak prostat anatomik disseksiyonu) önemli bir basamaktır. Prostat anatomik disseksiyonu birçok hastada idrar tutmayı sağlayan çizgili kaslar (üriner sfinkter çizgili kası) ile prostatın sınırının belirsizliği nedeniyle özellikli ve zor bir aşamadır. Prostatın anatomisi ve çevre dokuların özelliği, idrar kanalı ve damar-sinir yapılarının ayrıntılı olarak bilinmesi başarılı disseksiyon yapılmasını sağlar.
Prostatın uç bölgesinin anatomik ;
- cerrahi sınırların temiz olması
- idrar kanalı ve kas yapısını mümkü kadar korumak ve uzun bırakmak,
- prostat uç bölgesine (apeksine) yakın sinir liflerini korumak,
- ek besleyici damarlar varsa bunu koruyarak anatomik disseksiyonu tamamlamak olmalıdır.
Prostatın uç bölgesi-apeks disseksiyonu; prostatın en dar bölgesi olması, idrar kanalı (üretra) ile prostat sınırının çoğu vakada belirsiz olması, üst ve yan komşuluğunda büyük damarlar bulunması ve kemik yapıların zor ulaşılan alanı olması nedenleriyle robotik radikal prostatektomi (RRP) operasyonunun en önemli safhalarından birini oluşturmaktadır.
Prostat Uç Bölge Anatomisi (Prostat Apeks Anatomisi)
Prostat apeks anatomisi bireyden bireye farklılık gösterebilmektedir. Normal durumlarda prostat ve idrar kanalı sınırı belirgin olarak izlenebilmekte ve rahatlıkla prostat disseke edilebilmektedir. Fakat doğuştan şekil değişikliği gösteren prostatlara uygulanan cerrahi yaklaşımlarda idrar kontrolü ve onkolojik sonuçlar etkilenebilmektedir.
Resim 1a ve 1b apikal uzanım gösteren prostat dokularına örnek görsellerdir.
Resim 1a) Prostat uç kısmına doğru her iki yandan uzantı yapan prostat kısımları;
Resim 1b) Prostat uç kısmına doğru alttan uzanan çıkıntı (kırmızı ok).
Prostat uç kısmı farklı uzunluklarda ve düzeyde görülmektedir. Bu yapısal farklılıklar, prostat ve idrar kanalı sınırında ne kadar işlevsel alan bırakılacağı ve planlanan robotik cerrahi tekniği etkilemektedir. Cerrahi öncesi yapılacak MR ile bu yapılarak görülerek dikkatli planlama yapılmaktadır. Resim 2a ve 2b ameliyat öncesi prostata yönelik çekilen MR görüntülerine örnek olarak verilmektedir.
Resim 2. Prostatın MR görüntülerinde farklı kesitlerde değerlendirilmesi (2a – Prostat yandan görünüşü; 2b – Prostat ön-arka görüntüsü)
Robotik Radikal Prostatektomide Apikal Disseksiyon Cerrahi Tekniği
Robotik radikal prostatektomi operasyonunun bu aşamasında prostat arka, ön ve her iki yanından tamamen serbestlenmiş olmalıdır. Ameliyatın bu aşamasında görüntü çok önemli olduğundan kanama en aza indirilmelidir.
Resim 3) Operasyon sırasında prostatın uç kısmının damarlardan serbestlenmesi (dorsal venöz pleksus yapısı).
Damar yapıları ayrıldıktan sonra idrar kanalı görünür hale gelir. Resim 4, idrar kanalının soğuk makasla kesilme aşamasını göstermektedir. İdrar kanalı, hemen komşuluğunda bulunan damar ve sinir liflerine zarar vermeden dikkatlice disseke edilir ve kesilir. Resim 5a ve 5b, prostatın idrar kanalından disseke edilerek ayrılmasını göstermektedir.
Resim 4) İdrar kanalı kesilme aşaması.
Resim 5a) Prostat sağ tarafa doğru yatırılarak idrar kanalı, damar ve sinir yapıları prostattan disseke edilerek ayrılmaktadır (beyaz okla sol taraf damar-sinir yapıları gösterilmiştir).
İdrar kanalı tamamen prostattan ayrıldıktan sonra geride kalan barsak ile komşu dokular dikkatlice sertbestlenmekte ve ayrılmaktadır. Bu aşama tamamlandıktan sonra prostat tamamen serbestlenmiş olur ve organ torbasına konulabilir. Eğer prostat uç kısım sınırlarda tümör şüphesi varsa ek biyopsiler bu aşamada alınmalıdır.
Robotik Radikal Prostatektomide Apikal Disseksiyonun İşlevsel ve Onkolojik Önemi
Robotik radikal prostatektomide cerrahi teknikten kaynaklı ameliyat bölgesinde (cerrahi sınır) tümör olmaması en önemli hedeflerden biridir. Bu amaçla en önemli etken cerrahi tecrübe ve kullanılan tekniğin geliştirilmesidir. Ayrıca apikal disseksiyon, yeterli idrar kanalı uzunluğu bırakılması ve prostatın her iki yanına uzanan sinirler nedeniyle hem sertleşme (penis ereksiyonu) fonksiyonu hem de idrar kontrolü açısından robotik prostatektomi operasyonunun en çok özen gösterilmesi gereken safhasını oluşturur.
Çalışmalar operasyon sonrası idrar kanalı uzunluğu daha fazla olan hastalarda idrar kontrolü mekanizmasının daha yüksek oranlarda iyileştiğini göstermiştir. Bu nedenle dikkatli apikal disseksiyon sırasında en uzun idrar kanalı segmenti bırakılmalıdır. Resim 6, bu aşamada prostatın uç bölgesi (apeks), idrar kanalı ve her iki tarafta korunmuş damar sinir paketini göstermektedir.
Resim 6) Beyaz ok; sol damar-sinir paketi, kırmızı ok; sağ damar-sinir paketi, sarı ok; prostat uç bölgesi disseksiyonu ile ortaya çıkan idrar sondasını göstermektedir.
Apikal Disseksiyon Sonuç
Prostat apeks disseksiyonu, fonksiyonel ve onkolojik sonuçları en çok etkileyen anatomik bölge olması nedeniyle RRP operasyonunun en zor ve en zahmetli safhalarından biri olup sabırla disseksiyon gerektirmektedir.
B. İdrar Kontrolünü Artırıcı Teknikler
Giriş
Robotik teknolojinin büyütme, üç boyutlu görüntü ve geniş hareket açısına imkan tanıyan robotik kolları dar alanlarda önemli noktaların daha hassas disseksiyonuna, idrar kontrolü oranlarının artmasına imkan sağlamaktadır. Son yıllarda bildirilen robotik prostatektomi çalışmalarında, ameliyat tekniklerindeki gelişmelere paralel olarak idrar tutma oranlarında oldukça anlamlı iyileşmeler rapor edilmektedir.
Robotik yaklaşımın prostatektomi için daha yaygın olarak kullanılması, daha iyi uç bölge (apeks) dissekiyon ve idrar kanalının korunması, sinir koruyucu cerrahi, ön ve arka onarımı, mesane boynu koruyucu yaklaşım gibi cerrahi teknikler geliştirilerek idrar kontrolünün hem erken hem de daha yüksek düzeyde sağlandığı bilinmektedir.
İdrar Kontrolüne Etki Eden Faktörler
Prostat boyutunun büyük olması, ileri yaş, aşırı kilo ve cerrahi tecrübe hastanın idrar kontrolüne etki eden başlıca faktörlerdir. Ayrıca cerrah tecrübesinin de yapılan çalışmalarda idrar tutma oranını anlamlı olarak etkilediği ispatlanmıştır. Cerrahi tecrübe arttıkça idrar kontrolü oranları artmaktadır. İleri yaş varlığı ve eşlik eden hastalıklar idrar tutmayı kötü yönde etkileyen faktörlerdir.
İdrar Kontrolüne Etki Eden Cerrahi Teknikler
a. Mesane Boynu Koruyucu Yaklaşım
İdrar tutmayı sağlayan kas demetlerini korumak amacıyla mesaneyle prostat sınırının olabildiğince çepeçevre (360 derece) korunmasının idrar kontrolü üzerine olumlu etkisi yapılan çalışmalarda gösterilmiştir.
Cerrahi teknik
Mesane boynu ve prostat sınırını daha net bir şekilde ortaya koymak için açılı lens kullanımı ve prostatı çevreleyen yağ dokularının yeterince temizlenmesi gereklidir. Doğru planı bulmak ve prostat içine girmemek için sondanın ileri geri çekilme manevrası ile mesane boynu ile prostat sınırı belirlenir. Bu aşamada disseksiyona mesane boynu saat 10 ve 2 hizalarından başlanması mesane damarlarınının net görülmesini sağlar. (Resim 7)
Resim 7) Prostat ve mesane boynu sınırının belirlenmesi (sol); sınır bölgesinin serbestlenmesi (orta) ve çepeçevre serbestlendikten sonra askıya alınması (sağ).
Erken dönemde tam kontinansın sağlanması açısından mesane boynu koruyucu yaklaşımların faydalı olduğu görülmekte olup daha geniş çalışmalarda bu tekniğin etkileri açığa çıkacaktır.
b. Sıcak uygulanmayan (atermal) ve Soğuk suyla yıkama (irigasyon) Teknikleri
Daha önceler yapılan birçok çalışmalarda soğutma uygulanan hastalarda dokuların daha hızlı normale döndüğü ve yüksek erken idrar kontrolü oranları bildirilmiştir.
c. Arka duvar onarımı (Posterior Rekonstrüksiyon)
Arka duvar onarımı (tıbbi adıyla posterior rekonstrüksiyon), prostat çıkarıldıktan sonra uygulanan yöntemdir. Bu tekniğin amacı idrar kanalı arka tarafı tabanda yerleşik olan dokulara (Denonvillier fasyası) ve mesane arka duvarına dikilerek yaklaştırılmasıdır. İki temel hedef; birincisi idrar kanalı ve idrar kanalı çizgili kaslarının sarkmasının önlenmesi; ikincisi ise destek dokularının mesane boynu arka duvarına iki köşeden dikiş ile sabitlenmesidir. Bu sayede yeni oluşturulacak olan dikiş hattının gerginliği azaltılır ve mesane boynuna destek sağlanır. (Resim 10, posterior rekonstrüksiyonun şematik görünümü verilmektedir). Biz kendi hasta grubumuzda tek dikiş ile posterior rekonstrüksiyonu rutin olarak uygulamakta ve ön onarım (anterior rekonstrüksiyon) ile beraber yapılarak erken idrar kontrolünün kazanılması açısından önermekteyiz. (Resim 11a,11b,11c,11d) Posterior rekonstrüksiyonun RRP’de kontinansa olası etkileri çok sayıda karşılaştırmalı çalışma ile değerlendirilmiştir, bu çalışmalar Tablo 1’ de özetlenmiştir.
Resim 10) Arka onarım şematik görünüm.
Resim 11a) Arka onarımda ilk dikişin idrar kanalı alt kısmından geçirilmesi.
Resim 11b) Arka onarımda ikinci dikişin destek fasya dokularından geçirilmesi.
Resim 11c) Arka onarımda son sütürün mesane duvarından geçirilmesi.
Resim 11d) Arka onarımda sütürlerin bağlanarak idrar kanalı ve mesanenın bir-birine yaklaştırılması.
Tablo 1-Arka onarım (posterior rekonstrüksiyon) başarısını karşılaştıran çalışmalar.
*Standart: Posterior rekonstrüksiyon yapılmayan grup
Yapılan çalışmalarda posterior rekonstrüksiyon uygulanan olgularda erken dönemde (1. ay) idrar kontrolü oranları daha yüksek olarak bildirilmişdir.
Arka ve Ön Rekonstruksiyon (Posterior ve Anterior Rekonstrüksiyon)
Anterior ve posterior rekonstrüksiyonun birlikte yapılması tam rekonstrüksiyon olarak adlandırılmaktadır. Posterior rekonstrüksiyon ile beraber anterior (ön) rekonstrüksiyon yapılmasının idrar kaçırma oranlarını düşürdüğü çalışamalarda gösterilmiştir. Anterior rekonstrüksiyonda idrar kanalı kas demetleri kasık kemiğine dikiş yardımıyla asılır. Tablo 2’ de RYLP’ de tam onarım ile standart yöntemin karşılaştırılmasını içeren çalışmalar özetlenmiştir.
Resim 12a) Ön onarım zamanı kasık kemiğinden dikiş geçilmesi, Resim 12b; Ön onarım dikişinin bağlanma görüntüsü verilmektedir.
Tablo 2- RYLP’de tam onarım ile standart yöntemin karşılaştırılması
*Standart: Posterior rekonstrüksiyon yapılmayan grup