Prostat etrafı fasyal dokular (bağ doku), idrar tutmadan sorumlu sfinkter (çizgili kasların) ve penisin sertleşmesinde görevli damar sinir ağı gibi önemli anatomik yapılar, günümüze kadar yapılan yoğun çalışmalar sonucu tam olarak anlaşılmıştır.
Robotik cerrahi yöntemde anatomik yapıların 3 boyutta ve 10 kata kadar büyütülerek görülmesi, robotik kollarının 7 eksende yüksek hareket kabiliyeti gibi önemli avantajları sayesinde bu karmaşık anatomik dokularda çok daha ince ayrıştırmalar gerçekleştirilmektedir.
Prostat kanserinde robotik yöntemin yoğun bir şekilde kullanılmaya başlanılması sonucu yeni cerrahi teknikler geliştirilmiştir. Bu sayede ameliyat sonrası cinsel fonksiyonun devamlılığın sağlanması ve idrar kaçırma probleminin çok daha erken dönemlerde düzeltilmesine yönelik yüz güldürücü iyileşmelerin elde edilmesini sağlamıştır. Bunlar arasında en önemlileri, cinsel ilişkide penisin sertleşmesinden sorumlu damar-sinir ağının korunmasına yönelik intrafasyal, interfasyal ve retrograde interfasyal cerrahi tekniklerdir. Robotik radikal prostatektomide uygulanan damar sinir ağını koruyucu cerrahi diseksiyon teknikleri ile daha fazla oranlarda NVB korunabilmesi mümkün olmuştur.
Damar sinir paketi Penisin sertleşmesinde görevli sinirler pelvik sinir ağından kaynaklanmaktadır. Bu sinir ağının ön yüzünden çıkan sinir lifleri mesane, prostat, seminal vezikül ve vaz deferensler ile ilişkili iken, alt kısmından çıkan sinir lifleri sertleşmeyi sağlayan penis içi yapıların uyarımından sorumludur.
Damar sinir demetinin anatomik komşulukları. R:rektum, SV:seminal vesikül
Görsel Notu:
a) Endopelvik fasyanın visseral (sarı ok) ve parietal fasyal (mavi ok) katmanları, arcus tendineus fascia pelvis (kırmızı çizgili hat) yapısının görünümü
Görsel Notu:
b) İnterfasyal diseksiyon ile fasyal planların görünümü
c) Ekstrafasyal diseksiyonda parietal fasyanın lateral yüzünün ve levator ani kas liflerinin ( kırmızı ok) görünümü
Görsel Notu: Pelvik sinir ağından çıkan ve çok sayıda sinir lifleri prostat, mesane boynu ve seminal vezikülleri çevreleyen kafes benzeri bir yapı oluşturmaktadır.
Görsel Notu: Sağ Nörovasküler bandl intrafasyal diseksiyonu ve prostatik doku ile ilişkisinin anatomik görünümü, (prostat kapsülü yıldız ile işaretlenmiştir. Periprostatik fasya kesikli çizgiler ile sınırlandırılmıştır.)
Prostatın anatomisinin ve damar-sinir ağının tam olarak anlaşılması ile penisin sertleşmesinin sağlayan sinirleri koruyucu cerrahi teknikler tanımlanmıştır. Damar-sinir paketini koruyucu İntrafasyal ile interfasyal (retrograde interfasyal) cerrahi teknikler geliştirilmiştir. Bu yöntemler cinsel yaşamın daha erken dönemlerde başlanması sağlanmaktadır.
Radikal prostatektomide NVB koruyucu cerrahi teknikler
A. İntrafasyal ayrıştırma tekniği
Radikal prostatektomi de intrafasyal sinir koruyucu cerrahi teknik prostat zarının hemen üzerinden yapılan ayrıştırma olarak tanımlanmıştır. En üst düzeyde damar-sinir koruyucu cerrahi teknik olarak bilinmektedir.
Bu teknik sayesinde prostat zarının dış kısmında kalan tüm dokuların, özellikle penisin sertleşmesinin sağlayan sinirlerin tamamıyla korunması sağlanmaktadır. Bu yöntem ile yapılan ameliyat sonrası prostat zarının üzerine herhangi bir doku kalmadığından , prostat kendine özgü parlak beyaz zarı açık bir şekilde görünmektedir. İntrafasyal sinir koruyucu cerrahi tekniğin olumsuz bir tarafı ise, çok yüksek oranda prostat kapsülü yaralanma riskinin bulunmasıdır. Bu nedenle tekniğin uygulanabilmesi için ileri düzeyde robotik deneyim gerektirmektedir.
Görsel Notu: Radikal prostatektomide damar-sinir ağını koruyucu intrafasyal ve interfasyal tekniklerin prostat komşuluğuna göre ayrıştırma sınırları
B. İnterfasyal ayrıştırma tekniği
İnterfasyal diseksiyon tekniği, prostatın etrafını saran (fasyanın) bağ dokunun hemen dış kısmından yapılan ayrıştırma tekniği olarak bilinmektedir. Bu cerrahi teknikte prostat ile birlikte bu komşu bağ dokusu ve bir miktar penisin sertleşmesini sağlayan sinir dokuları bulunmaktadır. İnterfasyal teknik ile prostatın ön-yan kısımlarında dağınık olarak bulunan damar-sinir ağı tamamiyle korunamayıp, kısmi bir oranda çıkartılmaktadır.
İntrafasyal cerrahi tekniği göre daha fazla oranda prostatik çevre doku ile birlikte çıkartılsada onkolojik olarak daha güvenilir bir tekniktir.
Görsel Notu: Robotik radikal prostatektomide intrafasyal ve interfasyal cerrahi teknikler sonrası görünüm ( * ; prostat zarı)
Retrograde damar-sinir koruyucu cerrahi teknik
Retrograde damar-sinir koruyucu cerrahi teknik uygulaması oldukça güç ve ileri düzeyde bir robotik tecrübe gerektiren damar-sinir koruyucu cerrahi tekniktir. Bu cerrahi teknik ile interfasyal cerrahi tekniğine benzer oranlarda damar-sinir ağının korunması sağlanabilmektedir. Fakat İnterfasyal cerrahi teknikte penisin setleşmesini sağlayan sinirlerin ameliyat esnasında gerilmesine bağlı hasarlanması ve kanamanın kontrolu amacı ile koter kullanılması yada cerrahi dikiş ile o bölgenin dikilmesine bağlı sinirlerin tamamen haraplanması gibi olumsuz faktörler ortadan kaldırılmaktadır.
Uygun hastalarda ve tecrübeli ellerde yapılan retrograd sinir koruyucu cerrahi teknik ile cinsel fonksiyononun ameliyat sonrası çok daha erken dönemlerde düzelmektedir.
